Για ανθρώπινα λάθη, χρόνια προβλήματα στον ελληνικό σιδηρόδρομο και για σοβαρές ελλείψεις στο προσωπικό κάνει λόγο το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ – Οι 17 συστάσεις ασφαλείας – Τι αναφέρει για την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε
Ξεκινώντας την ομιλία του ο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, κ. Παπαδημητρίου αναφέρθηκε στο γεγονός ότι ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών ΕΟΔΑΣΑΑΜ συστάθηκε έναν μήνα πριν το δυστύχημα αλλά δεν είχε διοίκηση.
Επίσης, πριν ξεκινήσει η παρουσίαση του πορίσματος υποστήριξε πως πρέπει να «ζητηθεί μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων».
Παράλληλα, όπως εξήγησε ο κ. Παπαδημητρίου, «ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο».
Όπως είπε ο κ. Παπαδημητρίου αυτά που συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό είναι πρώτον η μη επένδυση στον σιδηρόδρομο και δεύτερον τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό που ήταν χρήσιμο για την ασφάλεια.
«Στο δυστύχημα συνεισέφεραν το ότι το ελληνικό κράτος δεν στήριζε για χρόνια τον σιδηρόδρομο και η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό ασφαλείας επί Μνημονίων. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει», κατέληξε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Ο Κώστας Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ξεκινώντας την ομιλία του ανέφερε ότι οι ταχύτητες των δύο τρένων ήταν εντός ορίων και σαν αποτέλεσμα της σύγκρουσης δημιουργήθηκε μια πυρόσφαιρα.
Ο σταθμάρχης Λάρισας πραγματοποιούσε χειροκίνητα τις αλλαγές.
Το πρώτο λάθος, όπως είπε, ήταν ότι εκείνη την ημέρα υπήρχαν πολλές βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων.
Ο σταθμάρχης είχε να αντιμετωπίσει τεράστιο μέγεθος επικοινωνιών.
Έκανε, επίσης, λόγος για μεγάλο λάθος στον χειρισμό του σταθμάρχη που άφησε κατα λαθος την αλλαγή 108 στη διαγώνιο, προσθέτοντας ότι «ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών, και η θέση εργασίας, γύριζε δεξιά και δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου» ανέφερε. Αυτό έπαιξε ρόλο μετά γιατί είχε τον νου του στο λάθος που έκανε.
Επίσης, ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ’ αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.
Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, είπε ότι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο, με το γνωστό αποτέλεσμα.
Αναφερόμενος στους υποκείμενους παράγοντες, ο κ. Καπετανίδης μίλησε για διαχρονική έλλειψη προσωπικού. Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.
Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν δύο εργαζόμενους. Στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής.
Το 2020 δαπανήθηκαν μόλις 20.000 ευρώ.
Οι γραμμές δεν ήταν καλές λόγω υποδομών αλλά υπήρξε και σημαντική έλλειψη προσωπικού.
Σύμφωνα με το πόρισμα, τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5 ως 7.
«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμο», επισημαίνεται στο πόρισμα.
Ο κ. Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, ανέφερε από την πλευρά του ότι δεν υπήρξε συντονισμός κατά τη διαδικασία έρευνας και διάσωσης. Οι υπηρεσίες λειτουργούσαν με τις δικές τους εντολές.
Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Αυτό, όπως είπε, είναι σημαντικό γιατί έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών.
Επιπλέον, ο κ. Αλεξάνδρου ανέφερε ότι ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.
«Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.»
«Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών».
Αναλυτικά οι συστάσεις
Συστάσεις Ασφαλείας
– Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος της κακής μεθοδολογίας των επικοινωνιών και της χρήσης ενός ανοικτού συστήματος επικοινωνίας.
– Σήμερα εκδίδονται 17 νέες συστάσεις ασφαλείας για όλο τον τομέα (υπό την εποπτεία της ΡΑΣ). Πολλές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών.
– Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης με σκοπό την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.
Συστάσεις Ασφαλείας – ΟΣΕ
Ο ΟΣΕ συνιστάται:
– Να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας
– Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας των στοιχείων υποδομής.
– Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας
– Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρω προσωπικού.
– Να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα
– Να αυξήσει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στη διερεύνηση ατυχημάτων
Συστάσεις Ασφαλείας Hellenic Train – ΡΑΣ
– Η Hellenic Train συνιστάται να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν και επαρκώς τα καθήκοντά τους. Επίσης να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.
– Η ΡΑΣ συνιστάται να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς. Επίσης να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.
Συστάσεις ασφαλείας ERA, EU, ΥΚΚΠΠ
– Συνιστάται στον ΕΡΑ να λάβει μέτρα προκειμένου να επιτευχθεί ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, όσον αφορά τα Πιστοποιητικά Ασφαλείας και τις Εθνικές Αρχές Ασφάλειας
– Συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν τις απαιτήσεις της ΕΕ και για να παρακολουθεί το σύστημα Εθνικών Κανόνων των κρατών μελών της.
– Συνιστάται στο Ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Προστασίας του Πολίτη να αναπτύξει οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων και να συμπεριλάβει τον ρόλο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αντίστοιχα πλάνα.
Αναλυτικά η σύνοψη του Πορίσματος
Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023
1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από τον σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τον σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.
2 Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.
3 Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.
4 Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για τη Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.
Ερωτήσεις
Στην ερώτηση για το αν υπάρχει σήμερα ασφάλεια στον ελληνικό σιδηρόδρομο η απάντηση που δόθηκε είναι ότι «δεν μπορούμε να πούμε σήμερα ότι ο σιδηρόδρομος είναι ασφαλής. Ωστόσο, αν εφαρμοστούν οι συστάσεις μπορεί να γίνει ένα βιώσιμο σύστημα».
Για τις επικοινωνίες ανάμεσα στη Hellenic Train και τους μηχανοδηγούς και την επιλογή του προσωπικού η απάντηση ήταν ότι «ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στη Hellenic Τrain και τους μηχανοδηγούς και όπως θα δείτε στην έκθεσή μας βασίζεται στις πληροφορίες που πήραμε από την Hellenic.
Για την επιλογή του προσωπικού στο τέλος της έκθεσης θα διαβάσετε μια ισχυρή σύστασή μας για την επιλογή του προσωπικού»
Για το άγνωστο καύσιμο που εντοπίστηκε, ο Bart Accou, Head of Safety and Operations, European Union Agency for Railways (ERA), Μέλος Επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ, απάντησε ότι η επιθεώρηση του τόπου δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε για να προσδιορίσουμε τον τύπο καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».
Σύμφωνα με τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: «Η ευρωπαϊκή νομοθεσία είναι σαφής και ξεκάθαρη: πρέπει να ολοκληρώνεται έναν χρόνο μετά το δυστύχημα. Η διερεύνηση είναι μια αξονική τομογραφία όλων των συστηματικών λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν τα παιδιά στον θάνατο. Είχα ταξιδέψει 30 φορές με την επίμαχη επιβατική αμαξοστοιχία με τα παιδιά μου το 2022. Σκοπός της έρευνας δεν είναι να βάλουμε κάποιους φυλακή, αλλά να δείξει τα συστημικά προβλήματα που οδήγησαν στο δυστύχημα. Δεν θα κρύψουμε τίποτα».
«Η προσωπική μου γνώμη είναι ότι όσοι καθυστέρησαν την 717, και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά».
Στην ερώτηση για το αν έχουν εξετασθεί βίντεο για το πόρισμα, ο προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ απάντησε ότι «πήραμε κυρίως δευτερογενές υλικό. Αλλά ήρθαμε σε επαφή και με τους συγγενείς των θυμάτων αλλά πήγαμε και επί τόπου στην Λάρισα, κάναμε και προσωπικές έρευνες. Η καλύτερη περίπτωση θα ήταν να υπήρχε οργανισμός διερεύνησης».
Για τα τρία τελευταία βίντεο ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ είπε ότι δεν τους δόθηκαν από τον εφέτη Ανακριτή, Σωτήρη Μπακαΐμη, μέχρι να διαπιστωθεί η αυθεντικότητά τους.
Στην ερώτηση για το αν η σύσταση που βγήκε πριν 9 μήνες για τις αλλαγές που πρέπει να γίνουν στον σιδηρόδρομο έχει ληφθεί υπόψη, ο Bart Accou της ERA απάντησε:
«Ξέρουμε ότι έχουν γίνει κάποια βήματα προόδου. Όμως η διαδικασία είναι περίπλοκη γιατί περιλαμβάνει πολλούς φορείς. Ξέρουμε ότι η διαδικασία είναι εν εξελίξει αλλά δεν είναι υλοποιημένο ».
Για τις 17 συστάσεις και το πότε θα υλοποιηθούν ο Bart Accou της ERA απάντησε: «Δεν ξέρουμε πότε θα υλοποιηθούν όλες, ευχόμαστε το ταχύτερο δυνατόν. Εξαρτάται από τα μέσα και τους φορείς που θα είναι διαθέσιμα και το αίσθημα του επείγοντος».
Για την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε και αν έπαιξαν ρόλο τα έλαια σιλικόνης που έχουν εντοπιστεί, ο κ. Bart Accou είπε ότι «έχουμε καταλήξει ότι είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να παίξανε σημαντικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας. Σε αυτό συμφωνούν και οι αναλύσεις άλλων ειδικών».
Ερωτηθείς για το αν τα τρένα είναι ασφαλή, ο κ. Bart Accou είπε: «Δεν έχω απάντηση αν τα τρένα είναι ασφαλή γιατί δεν ήταν σκοπός αυτής της έρευνας. Εμείς στην έρευνα ασχοληθήκαμε με τα στοιχεία που αφορούν το δυστύχημα. Αυτό μας έδωσε μια μικρή εικόνα του τι συμβαίνει στο σύνολο του σιδηροδρόμου».
«Τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος το 2023 δεν ήταν ασφαλής, αυτή είναι η προσωπική μου γνώμη», ανέφερε ο κ. Παπαδημητρίου από την πλευρά του.
